¿Por qué algunos pacientes rurales de Medicare pagan más que los pacientes en hospitales más grandes?

En noviembre, un comentario público llevó a un analista de la Junta de Atención Médica de Green Mountain a una búsqueda curiosa: ¿Por qué algunos beneficiarios de Medicare estaban pagando más de su bolsillo por servicios ambulatorios en hospitales rurales de “acceso crítico” que por los mismos servicios en los hospitales “de atención aguda” más grandes del estado, incluso si los costos del hospital por el procedimiento eran exactamente iguales?

Esto ha puesto de manifiesto claramente lo que un funcionario llama una peculiaridad “extraña” de las políticas de reparto desigual de costos de Medicare. Ahora, la junta de atención está impulsando un cambio rápido en el sistema de pagos.

Sin embargo, abordar el problema no es tan simple. Los hospitales dicen que soluciones locales podrían arruinarlos o infringir la ley federal que regula estas estructuras de pago.

“No tenemos mucho margen de error al abordar este problema, y queremos actuar rápidamente”, dijo Devon Green, portavoz de la Asociación de Hospitales y Sistemas de Salud de Vermont.

¿Qué podrían hacer los hospitales o el estado? “Eso es con lo que estamos lidiando ahora”, afirmó Green.

Costos, cargos y pagos

Para entender las diferencias en lo que los pacientes terminan pagando, es útil saber cómo entran en juego tres números diferentes.

Primero, está el costo del servicio que proporciona el hospital — cuánto dinero se necesita para administrar una resonancia magnética o reemplazar una cadera, por ejemplo.

Luego, está el cargo que el hospital publica, que es esencialmente el precio que pide a las aseguradoras que base sus pagos. A menudo, este número es el doble del costo, pero a veces puede ser más alto, incluso cinco o seis veces el costo del hospital por el servicio. Cada hospital establece estas listas de cargos para servicios facturables, que luego sirven como base para que cada aseguradora negocie sus tarifas individuales. Es inusual que una aseguradora pague exactamente lo que está listado.

Lo que Medicare paga al hospital es un tercer número separado: el 101% del costo del servicio, menos la parte que paga el paciente.

En los hospitales rurales pequeños designados como “hospitales de acceso crítico” por Medicare, los beneficiarios de Medicare son responsables de pagar el 20% de los cargos del hospital por su atención ambulatoria.

En hospitales grandes sin esta designación, los pacientes pagan el 20% del monto del pago de Medicare. Dado que el pago de Medicare esencialmente coincide con el costo, una parte basada en el pago es consistentemente menor que una basada en el cargo del hospital. Esto significa que en un hospital más grande, un paciente de Medicare pagaría menos por un servicio con el mismo costo que en un hospital de acceso crítico.

La Junta de Atención de Green Mountain utilizó una audiencia el 11 de febrero para discutir el tema. La junta invitó a Jeffrey Stensland, exanalista de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, un grupo gubernamental independiente que realiza investigaciones de políticas y ofrece asesoramiento legislativo sobre Medicare.

Stensland explicó cuán gravoso podría volverse este desequilibrio para algunos pacientes rurales.

Por ejemplo, una resonancia magnética que cuesta $600 administrar. El hospital puede publicar un cargo de $1,000 para cubrir el costo y generar un margen de ingresos. En un hospital de acceso crítico, el paciente — o su aseguradora secundaria, como un plan MediGap — sería responsable del 20% del cargo, es decir, $200.

Medicare pagaría al hospital los $406 restantes, explicó Stensland, para cubrir el 101% del costo total del servicio ($606).

Pero si el hospital publica cargos más altos, la parte que paga el paciente crece mientras que la de Medicare disminuye.

“El hospital recibirá la misma cantidad, pero lo que importa es la porción de ese pago”, dijo David Murman, miembro de la junta de atención, durante la reunión.

“Cuanto más altos sean los cargos, más paga el paciente y menos paga Medicare. Entonces, si tienes cargos muy altos, Medicare paga muy poco. Si los cargos son más bajos, entra más ingreso de Medicare al estado y menos carga a nuestras poblaciones locales.”

“Es una situación extraña”, agregó.

Si un hospital de acceso crítico publica un cargo de $1,500 por esa resonancia magnética de $600, el paciente pagaría $300 (el 20% del cargo), mientras que Medicare paga $306.

Los gastos para los pacientes pueden aumentar rápidamente, mostró Stensland. Si los cargos son cinco veces el costo, el paciente termina pagando toda la factura, ya que el 20% del cargo equivale al 100% del costo, que es todo lo que Medicare cubre.

Peor aún, dijo Stensland, si los cargos superan cinco veces el costo, el paciente paga más de lo que Medicare habría pagado.

“En esa situación perversa en la que los cargos son realmente altos, el beneficiario puede estar subsidiando el programa de Medicare”, dijo Stensland a la junta de atención.

Cambios locales

Es una situación que preocupa al presidente de la junta, Owen Foster, ya que no solo es inequitativa sino también ilegal.

“Es realmente preocupante que algunos de nuestros mayores puedan estar pagando mucho más si están en una comunidad rural en comparación con Chittenden County”, dijo en la reunión de febrero.

Foster envió después de esa reunión una carta a los hospitales de acceso crítico de Vermont, a su grupo industrial y a las aseguradoras, en la que detalla las partes de la ley de Vermont con las que ve que esto entra en conflicto: “El financiamiento de la atención médica en Vermont debe ser suficiente, justo, predecible, transparente, sostenible y compartido de manera equitativa.”

Pidió más información a los hospitales sobre sus cargos y ingresos, y buscó su participación y ideas sobre soluciones que el estado podría implementar para abordar esto.

Sin embargo, resolverlo es otra cuestión, dijo Green, portavoz de la asociación hospitalaria.

“Estamos alarmados por que esto esté ocurriendo”, afirmó. “Entendemos el problema que hay que resolver y el impacto en los habitantes y hospitales de Vermont. Esto no es bueno para ninguno de nosotros.”

Los hospitales, el grupo asesor de políticas de Medicare y la junta de atención han propuesto varias soluciones posibles a nivel estatal y federal.

Green dice que los hospitales apoyan recomendaciones para abordar el problema a nivel federal, ya que Medicare dicta estas reglas.

Otros cambios potenciales, como reducir el costo de los cargos, serían inviables para muchos de los pequeños hospitales de acceso crítico del estado.

En una carta a Foster, el director ejecutivo de Grace Cottage Family Health and Hospital en Townshend escribió que, incluso sin cálculos detallados, la pérdida de ingresos por reducir sus cargos “seguramente arruinaría la hospitalidad”.

Es un sentimiento compartido por representantes de casi todos los ocho hospitales de acceso crítico del estado.

El problema no es exclusivo de Vermont, pero probablemente se agrava aquí, ya que muchos más pacientes reciben atención en hospitales rurales.

Foster y la junta de atención están presionando para obtener más información antes del 16 de marzo, para que la inequidad pueda corregirse en los presupuestos del próximo año fiscal. La junta tiene autoridad para establecer y hacer cumplir los presupuestos hospitalarios, pero tiene poca influencia sobre los acuerdos de los hospitales con las aseguradoras. El estado no tiene autoridad sobre las reglas federales de Medicare.

“Lo que no puede suceder es la demora”, escribió Foster en una carta posterior. “Ya sabemos que los habitantes rurales de Vermont están siendo cobrados precios que no son defendibles ni sostenibles. Es inaceptable que esto persista en otro año fiscal.”

Esta historia fue publicada originalmente por VTDigger y distribuida en colaboración con The Associated Press.