Medicamentos caros inclusos no seguro comercial - como beneficiam os pacientes? Desbloquear o "último quilómetro" da implementação de medicamentos inovadores - estes pontos de estrangulamento precisam ser desbloqueados⋯⋯

Relatório de Trabalho do Governo de 2023 menciona “lançamento do catálogo de medicamentos inovadores de seguros de saúde comerciais”.

Em 2025, a Administração Nacional de Seguros de Saúde e outros departamentos lançarão políticas para apoiar o desenvolvimento de medicamentos inovadores de alta qualidade. No final do ano, será publicado o “Catálogo de Medicamentos Inovadores de Seguros de Saúde Comerciais”, que incluirá pela primeira vez 19 medicamentos inovadores de alto valor não cobertos pelo seguro de saúde, promovendo um sistema de pagamento dual: “cobertura básica pelo seguro de saúde” e “cobertura de alto valor e inovação” pelos seguros comerciais.

Esta medida oferece uma nova via para resolver o problema de pagamento de medicamentos inovadores de alto valor e torna os seguros de saúde comerciais um suporte importante para o desenvolvimento de medicamentos e dispositivos inovadores. Contudo, após a implementação do catálogo, os medicamentos inovadores ainda enfrentam obstáculos na aplicação clínica, como a necessidade de integrar essa “última milha” para beneficiar verdadeiramente os pacientes, tornando-se uma questão urgente para o setor.

Taxa de crescimento composta anual de 70%, seguros de saúde cobrem continuamente por quatro anos os medicamentos inovadores

Sob o impulso de políticas e demanda de mercado, os seguros de saúde comerciais cresceram mais de 20% ao ano na última década, com mais de 11.000 produtos de seguros médicos disponíveis.

Nos últimos anos, esses seguros expandiram continuamente sua cobertura e melhoraram seus serviços de proteção à saúde. Especialistas apontam que, há dez anos, medicamentos CAR-T de mais de um milhão de yuans já estavam incluídos na lista de responsabilidade. Atualmente, a maioria dos principais produtos de seguros médicos cobre novas tecnologias, medicamentos e dispositivos, incluindo medicamentos direcionados para câncer, terapia de prótons e íons pesados, entre outros.

Estima-se que, em 2025, o total de indenizações de seguros de saúde comerciais por medicamentos inovadores atingirá cerca de 14,7 bilhões de yuans, crescendo rapidamente por quatro anos consecutivos, com uma taxa de crescimento composta anual de 70%.

Para 2026, o Relatório de Trabalho do Governo propõe acelerar o desenvolvimento de seguros de saúde comerciais e promover o desenvolvimento de medicamentos e dispositivos médicos de alta qualidade, atendendo melhor às diversas necessidades de tratamento e medicação da população.

O CEO da AXA Tianping, Zuo Weihao, acredita que isso abrirá um novo espaço de crescimento para o setor de seguros, incentivando empresas como a AXA a acelerar o desenvolvimento de seguros de saúde comerciais e impulsionar a inovação médica. Ao incluir medicamentos inovadores, oferecer recursos médicos de alta qualidade e gestão de saúde ao longo de todo o ciclo, formando uma força conjunta com o seguro básico, protegeremos a saúde do povo.

Láng Lìliáng, vice-presidente sênior e diretor de negócios da Magxin Health, afirmou em entrevista ao “Diário Econômico” que o Relatório de Trabalho de 2023 destaca claramente a “aceleração do desenvolvimento de seguros de saúde comerciais” e sua ligação com o impulso ao desenvolvimento de medicamentos inovadores de alta qualidade. Isso representa uma estratégia precisa para a construção de um sistema de proteção médica de múltiplos níveis e aponta para o caminho de um desenvolvimento de alta qualidade na indústria da saúde. “Os seguros de saúde comerciais são pilares importantes do sistema de proteção médica de múltiplos níveis na China, complementando efetivamente o seguro básico e atuando como uma ponte para conectar pacientes a recursos médicos de alta qualidade.”

Para Láng Lìliáng, os seguros de saúde comerciais funcionam como um “acelerador” e um “estabilizador” para o desenvolvimento de alta qualidade de medicamentos e dispositivos inovadores. Ao construir garantias de pagamento baseadas no mercado, ampliar a cobertura de medicamentos e dispositivos inovadores e melhorar o ecossistema de pagamento múltiplo, esses seguros podem aumentar significativamente a acessibilidade e a acessibilidade financeira de terapias inovadoras, estabilizar as expectativas de retorno para as empresas farmacêuticas, incentivar mais investimentos em pesquisa e desenvolvimento, formando um ciclo positivo de “expansão da cobertura — inovação em medicamentos e dispositivos — benefício aos pacientes”.

Implementação do primeiro catálogo em 2022: como resolver a “última milha” na implementação de medicamentos inovadores?

Com a rápida evolução da tecnologia biomédica, a China ocupa o segundo lugar mundial em número de medicamentos inovadores lançados, mas ainda enfrenta dificuldades na entrada de medicamentos inovadores de alto valor nos hospitais e no pagamento.

Na Conferência de Desenvolvimento de Medicamentos Inovadores de Alta Qualidade de 2025, foi lançado oficialmente o primeiro catálogo de medicamentos inovadores de seguros de saúde comerciais. Contudo, embora o catálogo já esteja em vigor, os medicamentos inovadores ainda enfrentam obstáculos na aplicação clínica: prescrição insuficiente por médicos, limitações na gestão de risco das seguradoras e baixa percepção de benefício pelos pacientes.

Durante as duas sessões anuais, a deputada do Congresso Nacional, Sun Jie, sugeriu conceder às seguradoras de saúde comerciais o poder de elaborar diretrizes de uso e rotas clínicas para medicamentos inovadores de alto valor, formando uma nova estrutura de governança colaborativa: “diretrizes de seguro de saúde definem a direção, os seguros comerciais estabelecem padrões e os hospitais executam”. Isso capacitaria as seguradoras especializadas, que não só seriam compradoras estratégicas e pagadoras de medicamentos de alto valor, mas também teriam poder de negociação e definição de preços, além de serem responsáveis pela elaboração de diretrizes de uso e rotas clínicas, melhorando a acessibilidade e a acessibilidade financeira dos medicamentos do catálogo.

Sabe-se que o primeiro catálogo de seguros de saúde comerciais inclui 19 medicamentos inovadores de alto valor, abrangendo 5 medicamentos CAR-T (tratamento preciso de câncer), além de medicamentos para vários tumores malignos e doenças raras, focando em medicamentos de alto valor ainda não cobertos pelo seguro básico.

“Dos 19 medicamentos, 17 são injetáveis, que precisam ser administrados por profissionais de saúde em hospitais, mas alguns hospitais, seguindo suas normas de gestão, recusam-se a permitir que pacientes comprem injetáveis fora do hospital para administração interna”, afirmou Sun Jie. Assim, a disponibilidade hospitalar desses medicamentos do catálogo é uma etapa crucial para a implementação da “última milha” na introdução de medicamentos inovadores.

Para resolver os obstáculos na ponta hospitalar, Sun Jie propõe três recomendações: de avaliação de desempenho, acesso a fundos e mecanismos de pagamento, para eliminar preocupações e restrições institucionais, facilitando a entrada dos medicamentos do catálogo nos hospitais.

Especificamente, ela sugere: primeiro, otimizar os indicadores de monitoramento de desempenho de hospitais públicos de nível três, excluindo os medicamentos do catálogo de indicadores de custos e incluindo a proporção de uso de medicamentos inovadores; segundo, permitir que hospitais públicos recebam investimentos de seguros comerciais além de financiamento público, fundos de seguro de saúde e pagamento dos pacientes, e estabelecer um mecanismo de co-pagamento entre seguro de saúde, seguros comerciais e pacientes; terceiro, criar um mecanismo de pagamento adicional para esses medicamentos, além do sistema de pagamento por grupo de diagnóstico (DRG/DIP).

A deputada do Congresso Nacional, Zhou Yanfang, diretora do Centro de Estratégia da China Pacific Insurance (ESG Office), sugeriu incluir a disponibilidade de medicamentos do catálogo de seguros comerciais na avaliação de desempenho de departamentos clínicos e hospitais de destaque, incentivando as instituições a garantir a entrada e prescrição desses medicamentos. Além disso, recomenda simplificar os processos de aprovação e estimular os hospitais a adotarem rapidamente esses medicamentos.

Ela também propôs conectar integralmente o catálogo de seguros comerciais com o sistema de farmácias de “duas vias”, usando a plataforma nacional de informações de seguro de saúde para estabelecer um mecanismo de pagamento instantâneo e unificado para medicamentos inovadores, garantindo que os pacientes possam comprar medicamentos em farmácias externas ao hospital sem precisar de adiantamento ou reembolso posterior, reduzindo deslocamentos e burocracia.

Aumentar a cobertura do seguro popular, promovendo a integração entre o seguro popular e o catálogo de seguros comerciais

Com suas baixas taxas e ampla cobertura, o seguro popular tem desempenhado um papel cada vez mais importante na redução do peso financeiro de tratamentos médicos elevados e na prevenção da pobreza por doenças, sendo especialmente relevante na cobertura de medicamentos especiais, que atendem às demandas de comercialização de medicamentos inovadores.

O “Mapa de Conhecimento do Seguro Médico Comercial Personalizado de Cidades para 2025” (doravante “Mapa de Conhecimento”) mostra que, entre os 169 produtos básicos de seguro popular atualmente operacionais, 137 incluem cobertura de medicamentos especiais, representando mais de 80%. Cada produto cobre em média 41 medicamentos especiais e 28 indicações. Especialistas acreditam que, embora esteja em rápida expansão, a cobertura de medicamentos inovadores pelo seguro popular ainda apresenta limitações, dificultando o alinhamento com o desenvolvimento da indústria de medicamentos inovadores e as necessidades clínicas dos pacientes.

Sun Jie observa que o catálogo de medicamentos do seguro popular atualmente cobre poucos medicamentos, geralmente dezenas, enquanto há centenas de medicamentos inovadores aprovados no mercado. Isso faz com que muitos medicamentos inovadores de necessidade clínica urgente permaneçam fora da cobertura, dificultando a satisfação das demandas por tratamentos diversificados e personalizados. Além disso, limitações de fundos e de prêmios restringem a inclusão de medicamentos de alto valor.

Para resolver esse problema, Sun Jie recomenda promover a atualização e aprimoramento do seguro popular, ampliando sua cobertura para medicamentos inovadores. Sugere-se que as regiões aumentem a cobertura de medicamentos inovadores, incluindo mais medicamentos fora do escopo do seguro básico. Além disso, incentiva-se as seguradoras comerciais a desenvolverem produtos de seguro de medicamentos inovadores integrados ao seguro popular, como planos de “seguro de medicamentos especiais” ou versões aprimoradas do seguro popular.

Ela também propõe aprender com a experiência do catálogo de medicamentos inovadores, implementando negociações de preços conjuntas e pagamentos compartilhados. Recomenda que as seguradoras liderem negociações de preços com as empresas farmacêuticas, incluindo condições de pagamento e cobertura, podendo explorar acordos de volume e preço ou de eficácia clínica. “Esse mecanismo de ajuste dinâmico baseado em dados garante maior eficiência no uso dos fundos de seguro e incentiva as empresas a fornecerem evidências clínicas contínuas, formando um ciclo virtuoso”, afirmou Sun Jie.

Vale destacar que as autoridades locais já estão atuando, promovendo a integração entre o seguro popular e o catálogo nacional de medicamentos inovadores, oferecendo exemplos práticos para a implementação de medicamentos inovadores acessíveis em todo o país.

Em 3 de março, o governo de Xangai realizou a reunião de trabalho de saúde, bem-estar e garantia médica para 2026, orientando a otimização do “Hu Insurance” de 2026, promovendo produtos de seguro empresarial piloto, aprimorando políticas de compra de seguros de saúde comerciais por conta individual, e fortalecendo a conexão com o catálogo nacional de medicamentos inovadores, apoiando a rápida aplicação clínica de medicamentos e dispositivos inovadores, incluindo a exploração de novos modelos de transações transfronteiriças de dispositivos médicos e medicamentos, além de atividades regulares de diálogo entre seguradoras e empresas médicas.